RECENSEMENT DES CITOYENS DE LA PRINCIPAUTE DE HUTT-RIVER

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Nom :

Prénoms :
Sexe :  Homme Femme
Date de naissance: (JJ/MM/AAAA)
Lieu de naissance : Ville :  Pays :
Nationalité Origine :
Profession ou activité:
Adresse actuelle :  N° + rue :
Complément :
CP / BP :
Ville :
Pays :
Téléphone Domicile :
Fax Domicile :
Téléphone Bureau :
Fax Bureau :
Mobile :
Satellite :
Informations Hutt-river
Date Naturalisation HRP : (JJ/MM/AAAA)
N° du certificat :
Type de passeport HRP : Ordinaire Diplomatique
N° passeport : (ex HRP-0099 ou HD- 0040)
Résidence indiquée :
Date émission : (JJ/MM/AAAA)
Date validité : (JJ/MM/AAAA)
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